Stop DSM – 2011

Campagna per una psicopatologia non statistica

Attraverso questo scritto, i professionisti e le istituzioni che sottoscrivono questo documento, si dichiarano a favore di criteri diagnostici clinici e pertanto contro l’imposizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) dell’Associazione Psichiatrica Americana come unico criterio delle sintomatologie psichiche.

Vogliamo condividere la conoscenza clinico “logica” sul pathos psichico sulla “sofferenza sintomatica” e non sulla malattia. Vogliamo mettere in discussione l’esistenza di una salute psichica, statistica o normativa. Inoltre vogliamo denunciare l’imposizione di un trattamento unico, di “terapie classificate per disturbi catalogati” per il disprezzo che presenta verso le varie teorie e strategie terapeutiche e della libertà di scelta dei pazienti.

Attualmente assistiamo ad una clinica sempre meno dialogante, più indifferente alle manifestazioni della sofferenza psichica, aggrappata ai protocolli e alle cure meramente palliative, preoccupata più delle conseguenze che non delle sue cause. Come dice G. Berrios (2010) “Siamo di fronte ad una situazione paradossale in cui si chiede ai clinici di accettare un cambiamento radicale nel modo di sviluppare il loro lavoro (es.: abbandonare i dettami della propria esperienza per seguire quelli meramente statistici quindi impersonali) quando in realtà, l’attuale base delle evidenze non sono altro che quello che dicono gli statistici, i teorici, i dirigenti, le aziende (come l’Istituto Cochrane) ed i finanziatori capitalisti che sono precisamente quelli che dicono dove si “investe il denaro”.

Di conseguenza, esprimiamo il nostro sostegno a un modello sanitario dove la parola sia un valore da promuovere e dove ogni paziente sia considerato nella sua particolarità. La difesa della dimensione soggettiva implica una fiducia in ciò che ognuno mette in gioco per affrontare ciò che a lui stesso si rivela insopportabile, estraneo a se stesso, tuttavia familiare. Esprimiamo il nostro rifiuto delle politiche assistenzialiste che inseguono la sicurezza a scapito della libertà e dei diritti. Una politica che, sotto la maschera delle buone intenzioni e cercando il bene del paziente, lo riduce a un calcolo delle sue prestazioni, a un fattore di rischio o a un indice di vulnerabilità che deve essere eliminato, più o meno in maniera forzata.

Per qualsiasi disciplina, l’approccio alla realtà del suo campo avviene attraverso una teoria. Questa conoscenza limitata non dovrebbe confondersi con La Verità, dato che agirebbe come ideologia o religione, dove qualsiasi pensiero, un evento o persino il linguaggio utilizzato, si trova al servizio della forzata unione tra conoscenza e verità. Ogni clinico con un certo spirito scientifico sa che la sua teoria è quello che Aristotele chiama un Organon, vale a dire, uno strumento per avvicinarsi a una realtà sempre più plurale e mutevole e dove le categorie riscontrate lasciano spazio alla manifestazione di quella diversità, permettendo un allargamento tanto teorico come pratico. Questa concezione si oppone all’idea di Canone nella quale, necessariamente, obbligatoriamente e in maniera prescrittiva, le cose sono (o esistono) e devono essere svolte in un certo modo. Sappiamo tutti le conseguenze di questa posizione che va dall’orientamento normativo, al prescrittivo per poi finalmente diventare coercitivo. Ed è qui, in senso lato, che il sapere diventa l’azione di un potere in qualità di sanzione, quello che obbedisce e disobbedisce a questo canone. Ovvero ordinare la soggettività all’Ordine Sociale richiesto dai mercati. Tutto per il paziente senza il paziente. La conoscenza senza soggetto è già un potere sul soggetto. J. Peteiro lo chiama autoritarismo scientifico. Per tutto questo esprimiamo la nostra opposizione all’esistenza di un Codice Diagnostico Unico, Obbligatorio e Universale.

Inoltre, il modello a-teorico che vanta il DSM e che ha voluto essere confuso con l’obiettività, ci parla della sua falla epistemologica. Basti ricordare la sua indefinitezza su quello che chiama “disturbo mentale” o “salute psicologica”. Il contenuto di questa tassonomia psichiatrica risponde molto di più a patti politici che a osservazioni cliniche, producendo un grave problema epistemologico.

Per quanto riguarda il metodo di classificazione DSM, sappiamo che è possibile classificare, ammucchiare o raggruppare molte cose, ma questo non vuol dire stabilire un’entità nosografica in un determinato campo. Infine, sulla stessa linea di cui sopra, i dati statistici utilizzati nel DSM hanno un punto di partenza debole: l’ambiguità dell’oggetto su cui si opera, vale a dire, il concetto di disturbo mentale. La statistica si presenta come una tecnica, uno strumento che può essere messo al servizio di molteplici cause e di ogni genere. Sono le persone che gestiscono gli item e i valori di base della curva statistica e che decidono sullo spostamento, più o meno verso i margini di ciò che si andrà a quantificare e interpretare più tardi.

In questo contesto di povertà e confusione concettuale, la prossima pubblicazione del DSM-V è una chiara minaccia: nessuno rimarrà fuori dalla malattia. Non rimarrà spazio per la salute, in termini di cambiamento, di mobilità, di complessità o di molteplicità delle forme. Tutti malati, tutti disturbati. Qualsiasi manifestazione di disagio sarà presto trasformata in sintomo di un disturbo che necessita di essere medicalizzato a vita. Questo è il grande salto che si fa senza nessuna rete epistemologica: dalla prevenzione alla previsione.

Soglie diagnostiche più basse per molti disturbi esistenti e nuovi strumenti diagnostici che potrebbero essere estremamente comuni nella popolazione generale, di questo ci avverte Frances Allen, capo del gruppo di lavoro del DSM IV, nel suo scritto “Aprendo la scatola di Pandora”. Riferendosi ai nuovi disturbi che includerà il DSM-V, l’autore cita alcuni dei nuovi strumenti diagnostici problematici: la sindrome di rischio da psicosi (“è certamente il più inquietante dei suggerimenti. Il tasso di falsi positivi sarebbe allarmante: dal 70 al 75%”). E ancora: il disturbo misto d’ansia depressiva, il disturbo cognitivo lieve (“è definito da sintomi non specificati […] e la soglia è stata predisposta per includere un massiccio 13,5% della popolazione.”), mangiatori compulsivi, il disturbo disfunzionale di personalità con disforia. Oppure il disturbo coercitivo parafilico (?) o il disturbo di ipersessualità, ecc.

Aumenta, pertanto, il numero di disturbi e aumenta anche il campo semantico di molti di questi, tra cui il famoso ADHD (deficit di attenzione ed iperattività), in quanto la diagnosi si basa solo sulla presenza di sintomi, senza richiedere una disabilità e inoltre si riduce alla metà il numero di sintomi necessari per gli adulti. La diagnosi di ADHD è contemplata anche in presenza di autismo, pertanto implicherebbe la creazione di due false sindromi e favorirebbe un maggiore utilizzo di stimolanti in una popolazione particolarmente vulnerabile.

Se mettiamo insieme questa gestione statistica con l’eterogeneità dei gruppi di lavoro tematici, che si moltiplicano e che vanno dall’identità di genere, attraversando l’adattamento degli impulsi, all’ipersessualità, agli sbalzi di umore e via dicendo, non possiamo ignorare che le classifiche internazionali pretendono una totale autonomia rispetto a qualsiasi quadro teorico e si presentano prive di qualsiasi tipo di controllo e di rigore epistemico. Tuttavia, non crediamo che le classificazioni e i trattamenti possano essere neutrali rispetto alle teorie eziologiche, come si pretende, e allo stesso tempo essere neutrali rispetto all’ideologia del controllo sociale e agli interessi extra clinici.

Paul Feyerabend, nel libro Il mito della scienza e del suo ruolo nella società, scrive: “Fondamentalmente, non vi è quasi alcuna differenza tra il processo che porta alla formulazione di una nuova legge scientifica e il processo che precede una nuova legge nella società ”. A quanto pare, dice l’autore nel libro Addio alla ragione, che “il mondo in cui viviamo è troppo complesso per essere compreso sia da teorie che obbediscono a principi (generali) epistemologici. Gli scienziati, i politici, e chiunque cerchi di capire o di influenzare il mondo, tenendo conto di questa situazione, violano regole universali, abusano di concetti elaborati, distorcono la conoscenza già ottenuta e contrastano il tentativo di imporre una scienza basata sulle teorie dei nostri epistemologi”.

Infine, vorremo attirare l’attenzione sul pericolo rappresentato, per la clinica della sintomatologia psicologica, dal fatto che i nuovi clinici siano formati deliberatamente nell’ignoranza della psicopatologia classica, dato che questa risponde alla dialettica tra teoria e clinica, tra sapere e realtà. La Psicopatologia Clinica non è più insegnata nelle nostre scuole o nei corsi di formazione. Tuttavia, sono istruiti il base al paradigma delle prescrizioni farmacologiche, una specie di prescrizione universale per tutti e per tutto che non si differenzia in nessun modo da un distributore automatico di etichette o da una scansia di farmaci. Il risultato che denunciamo è l’ignoranza dei fondamenti della psicopatologia, una significativa zona di cecità quando vengono esaminati i pazienti e, di conseguenza, una limitazione considerevole nel momento di formulare una diagnosi.

In quanto la conoscenza è la forma più etica che abbiamo per avvicinarci alla nostra realtà plurale, la coesistenza di diverse conoscenze sulla complessità degli esseri umani non deve costituire un problema.

Proponiamo pertanto di promuovere azioni con l’obiettivo di porre limite all’incremento delle classificazioni statistiche internazionali e di lavorare con criteri di classificazione che abbiano una solida base psicopatologica e, pertanto, provenienti esclusivamente dalla clinica.

(Barcellona, 14 aprile 2011).

Autismo e psicoanalisi – 2012

"ISS linee guida, petizione per riaprire il tavolo" di Nicola Purgato

Alcuni decenni orsono dall’America spirava un vento innovatore, o almeno così si spacciava, che sarebbe stato in grado di rivoluzionare la clinica psi. Si trattava dell’approccio cognitivo-comportamentale che, ad esempio, si presentava allora come il trattamento elettivo per le fobie. Gli psicoanalisti, in Europa ed in Italia, forti allora di essere nel continente in cui la psicoanalisi era nata, non si erano dati troppa pena nel contrastare quest’aria nuova che è riuscita comunque ad attraversare l’Europa.

Questo vento nel tempo è diventato uno tsunami. L’Europa intera ne è stata travolta e il “cavallo di troia” oggi non è più il piccolo quanto variegato mondo delle fobie, ma l’autismo! Lo sanno bene i nostri colleghi di Bruxelles che già alcuni anni fa hanno dovuto riscrivere “nella lingua dell’Altro” la loro pratica clinica per poter essere accreditati dallo stato (cfr. “Un programma? Non senza il soggetto”, in Préliminaire 16, 2006); così come lo sanno i nostri colleghi francesi che hanno fatto del’ossessione statale per la valutazione una battaglia senza pari e senza indugi; così come i nostri colleghi spagnoli che nel giugno 2010 hanno dovuto organizzare rapidamente un forum dal titolo eloquente “Il silenzio della valutazione. Un caso urgente: l’autismo” (www.foroautismo.com) dal momento che due proposte del Partito Popolare imponevano di considerare l’autismo unicamente come un deficit cognitivo e una difficoltà dell’apprendimento da trattare pedagogicamente.

In Francia è recente la battaglia legale che la ECF ha portato avanti per far ritirare il film “Il Muro: la psicoanalisi alla prova dell’autismo” che aveva il chiaro intento diffamatorio – forzando interviste e testimonianze – di mostrare come l’approccio psicoanalitico all’autismo sia assurdo e di propagandare come unico metodo valido le cosiddette terapie cognitivo-comportamentali. Il tribunale di Lille ha “constatato che i passi delle interviste” degli psicoanalisti di fama “Esthela Solano-Suarez, Eric Laurent e Alexandre Stevens (…) attentano alla loro immagine e alla loro reputazione in quanto il senso delle loro affermazioni è snaturato” sentenziando così anche il ritiro dalle sale e da internet del docu-film.

Questo tsunami potevamo prevederlo, ma non così impetuoso. Alcuni segnali premonitori erano già lì da tempo! Le Linee guida per l’autismo. Raccomandazioni tecniche – operative per i servizi di neuropsichiatria dell’età evolutiva della SINPIA (Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza) del 2005, pur affermando che “non esiste un intervento che va bene per tutti i bambini autistici, che non esiste un intervento che va bene per tutte le età, che non esiste un intervento che può rispondere a tutte le molteplici esigenze direttamente e indirettamente legate all’Autismo”, nel definire l’Autismo come “un disordine dello sviluppo biologicamente determinato che si traduce in un funzionamento mentale atipico che accompagna il soggetto per tutto il suo ciclo vitale” suggeriva implicitamente dei metodi esclusivamente rieducativi.

Le due associazioni di genitori di autistici più importanti in Italia, ossia AUTISMO ITALIA (art. 1) e ANGSA (art. 4) da tempo nei loro rispettivi statuti dichiarano che “si accetta che l’autismo sia la conseguenza di una disfunzione cerebrale piuttosto che un disturbo di origine psicogenetica”. Da ciò ne consegue la strenua lotta nei confronti della psicoanalisi, il matrimonio felice con i metodi cognitivo-comportamentali come il TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Communication Handicaped Children) e l’ABA (Applied Behavior Analysis) e il discredito nei confronti anche del libro del nostro collega Martin Egge (www.autismotreviso.org/Martin_Egge.htm; http://proautismo.org/2010/11/02/la-scienza-smentisce-i-martin-hegge).

Ora, come molti di voi sapranno, visto lo spazio che l’evento ha occupato su giornali e notiziari, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha elaborato delle linee guida nazionali per l’autismo (“Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti) che sono state presentate a Roma il 26 gennaio u.s. (www.snlg-iss.it/lgn_disturbi_spettro_autistico). Tra gli intenti di queste linee guida vi è quello di fare luce su una ridda di metodi e proposte terapeutiche, molte delle quali rasentano la creduloneria e hanno dato e danno luogo tuttora a “viaggi della speranza” inconsistenti da parte di molti genitori di autistici. L’inghippo sta invece nel fatto che viene proposto come unico metodo scientifico per la presa in carico di questo handicap (!) l’approccio ABA e si raccomanda alle istituzioni di ogni livello e grado di attenersi a tali indicazioni.

L’assunzione di un unico modello terapeutico, non solo è impoverente e scientificamente parziale (si ignora tutta una letteratura ‘altra’ sia italiana che straniera, si fanno scelte epistemologiche discutibili nella clinica…), ma avvia un processo di omologazione della pratica clinica imposto dallo Stato (su evidente pressione di alcuni gruppi e associazioni). La psicoanalisi, ad esempio, non è – e volutamente – citata e presa in considerazione. Si comincia con l’autismo… ma è tutta la concezione della clinica, del soggetto e del reale ad essere messa radicalmente e ufficialmente in discussione.

A fronte di ciò la scorsa settimana, in concomitanza con la presentazione delle Linee Guida dell’ISS, un gruppo bipartisan di parlamentari – Udc: Paola Binetti, Teresio Delfino, Marco Calgaro, Nunzio Testa; Pd: Luciana Pedato; Pdl: Lucio Barani; Api: Donato Mosella, Emanuela Baio; Fli: Carmine Patarino – durante la conferenza stampa ‘Luci e ombre sulle linee guida sull’autismo’ svoltasi a Montecitorio assieme ad alcune associazioni di genitori ed esperti del settore, hanno chiesto di aprire un tavolo di riflessione sulle Linea Guida.

I promotori di questa iniziativa a Montecitorio (che possiamo far risalire all’Istituto di Ortofonologia di Roma – Ido) hanno successivamente elaborato una petizione che sarebbe opportuno sostenere e divulgare. Certo, non è la petizione che avremmo scritto noi, visto che sono stati omessi diversi elementi teorico-clinici che noi avremmo sicuramente messo in evidenza, ma rimane comunque una petizione importante e – soprattutto – già esistente, il cui intento è di riaprire il tavolo di lavoro. Sono a stretto contatto con il principale promotore dell’iniziativa che conta su di noi non solo per accrescere il numero di coloro che sottoscrivono la petizione (conditio sine qua non per riaprire il tavolo all’ISS), ma anche per apportare nella fase successiva un contributo teorico e di esperienze che possa allargare l’orizzonte delle attuali linee guida. Se si arriverà, come mi auguro, a questo momento, sarà prezioso il lavoro di molti di noi. Per ora, d’accordo con la presidente SLP, cerchiamo convergenze e alleanze con istituzioni e associazioni che condividono con noi una prospettiva più rispettosa della soggettività di molti bambini e ragazzi che tanti di noi hanno avuto modo di incontrare e di prendersi cura. La posta in gioco è anche – inutile dirlo! – il posto e il destino della psicoanalisi nella nostra epoca e in Italia.

Chiedo pertanto, a chi lo desideri, di aderire in nome proprio alla petizione seguendo il link che trovate qui sotto. Mi auguro che molti di voi possano accettare questo invito e vi ringrazio fin d’ora.

Nicola Purgato
Direttore terapeutico Antenna 112 e Antenina – Centri educativi-riabilitativi per minori autistici di Venezia

www.ortofonologia.it/allegati/AUTISMO_petizione.pdf

"L'autismo e le controversie delle classificazioni nosografiche" di Patrick Landman

Le polemiche in corso sulla presa in carico degli autistici, hanno messo in luce un aspetto poco conosciuto al grande pubblico. La controversia verte sulle classificazioni delle malattie mentali.

Il deputato Daniel Pasquel, nella sua proposta di legge che verte sull’interdizione delle pratiche psicoanalitiche con gli autistici, ne fa esplicitamente allusione. Egli rimprovera alla maggioranza degli psichiatri infantili francesi di riferirsi ad una classificazione obsoleta. La classificazione francese delle turbe mentali infantili e dell’adolescente, più conosciuta con la sigla CFTMEA, alla quale egli oppone la CIM10, che fa consenso internazionale dal momento che è allineata in gran parte sulla classificazione Nord Americana: il DSM IV.

Senza tradire il suo pensiero, è chiaro che le classificazioni internazionali fanno consenso perché sono scientificamente validate, dal momento che la CFTMEA è sorpassata, poiché si riferisce ad una vecchia teoria non scientifica: la psicoanalisi. Dobbiamo esaminare questa affermazione.

Le classificazioni nosografiche internazionali sono scientifiche?

La nostra risposta è senza ambiguità : nessuna classificazione psichiatrica nosografica può pretendere la scientificità. La ragione è semplice. Una classificazione scientifica si fonda in medicina sull’eziologia o, in mancanza di essa, sulla fisiopatologia delle malattie o sulle sindromi che si utilizzano come ipotesi organizzatrici. Nel campo delle malattie mentali non esiste, per così dire, nessuna eziologia o nessuna fisiopatologia validata, ma solamente delle ipotesi, delle eziologie putative. In più il DSM IV si è preteso a-teorico, nonostante le sue ipotesi organicistiche implicite, così che esso rimuove tutte le pretese a servire da modello in un orientamento ipotetico-deduttivo, e dunque a sottomettersi alla confutazione per mezzo dell’esperienza. Tale esperienza è resa allora inadatta a invalidare o classificare, conformemente al ciclo abituale di ottimizzazione, i modelli abituali della scienza. Le conseguenze sono importanti: per esempio i ricercatori, in particolare nel campo delle psicosi, sono sempre più vincolati all’utilizzo delle strategie di aggiramento delle classificazioni internazionali.

Peraltro, una classificazione riposa su tre pilastri: affidabilità , validità , sensibilità.

Ora, le classificazioni internazionali, e in primo luogo il DSM a nome della criteriologia internazionale, hanno privilegiato esclusivamente l’affidabilità,  battezzata fedeltà  inter-giudizio, senza preoccuparsi di sapere se i criteri diagnostici erano validi, altrimenti detto, se le malattie classificate esistevano realmente. Senza domandarsi se gli stessi criteri erano sensibili, vale a dire capaci di permettere di differenziare due malattie vicine, simili. Per ottenere l’affidabilità massima, misurata dagli strumenti statistici (kappa), i promotori del DSM hanno proceduto tramite semplificazioni successive, per individuare dei criteri di comportamento superficiali molto facilmente osservabili, raggruppati in “disordini”, e sulle quali si poteva facilmente ottenere un accordo. Era sufficiente allora dirigere, con l’aiuto di una rete di decisione, l’andatura del diagnosticatore per ottenere ciò che è stato cercato dall’inizio, vale a dire un consenso. Eliminata la soggettività,  considerata come un qualcosa di periferico, eliminata la complessità della vita psichica, eliminato il trattamento clinico non formalizzato, eliminata la traduzione clinica e le sue esigenze di formazione approfondita.

Sussiste solo il disordine da correggere, preferibilmente con una terapia comportamentale e/o dei farmaci. Alla validità interna si sostituisce un validatore esterno. Il consenso fabbricato in realtà interamente dalla metodologia che rimpiazza come costruzione sociale la lesione cerebrale o il gene introvabile. Il consenso serve come prova per soddisfare in apparenza le esigenze della medicina scientifica (Evidenced Based Medicine). L’evoluzione dei costumi, gli antagonismi sociali, la tendenza democratica all’uguaglianza dei diritti dei cittadini/utenti, il rispetto delle minoranze, le lobbies, in particolare farmaceutiche, aventi come compito di decidere o di aiutare a decidere l’opportunità  delle entrate e delle uscite delle differenti malattie che vanno revisionate, poiché il DSM è “sempre in movimento”.

Questo sistema si auto mantiene con l’aiuto delle conferenze, del consenso tra professionisti, aventi globalmente gli stessi riferimenti.

L’assenza di sufficiente attenzione alla validità  e alla sensibilità  ha avuto per conseguenza un’inflazione dei problemi. L’emergenza di un rischio accresciuto dei fattori positivi, l’aumento artificiale della prevalenza di certe malattie qualificate ‘false epidemie’, particolarmente per l’autismo, e la moltiplicazione delle co-morbilità.

È vero che coloro che hanno concepito il DSM hanno cercato di mettere a tacere certe obiezioni con la multi-assialità. In mancanza della multi-dimensionalità, la multi-assialità  dava l’illusione di una profondità di campo, poiché se l’Asse I era riservato ai “disordini“, l’Asse II si riferiva ai disturbi della personalità, concessione fatta alla “psicodinamica”. Inoltre si aggiunsero tre altri assi comportanti i problemi psico-sociali (ma attenzione alle reazioni delle famiglie!), le malattie organiche associate e una valutazione globale del funzionamento del paziente. In realtà, e in pratica, conta solo l’Asse I poiché, oltre agli studi epidemiologici, i praticanti comportamentisti e di orientamento biologico si interessano solo alla riduzione dei comportamenti patologici e dunque solo all’Asse I. Ciò produce un effetto di accumulo di valutazione e di meta-analisi, senza una comune misura con le ricerche dei praticanti psicoterapeuti e psicoanalisti, che sono reticenti o che si oppongono alla valutazione standard che trasforma la cura in “Empirically supported psychotherapy“.

Gli organismi di assicurazione degli Stati Uniti non rimborsano che in funzione dell’Asse I. La lotta quindi è feroce per far figurare questo o l’altro “disordine” sull’Asse I, poiché senza valore economico un problema non esiste. Per esempio c’è una lotta tra i sostenitori e gli avversari sull’inclusione della sindrome d’Asperger nei disturbi dello spettro autistico (TSA), poiché senza inclusione in questo spettro non ci sono rimborsi, non ci sono crediti, né processi di appello possibili contro le compagnie di assicurazione o i professionisti. E’ tutto più difficile.

Siamo ben lontani dai criteri scientifici.

Tutto questo è molto ben spiegato da J. Hochmann nella sua “Storia dell’Autismo” (cfr. i riferimenti bibliografici).

LA CFTMEA contro DSM e CIM: problemi per l’autismo

Alla fine degli anni ‘80, sotto l’egida di Roger Misès, dei clinici impegnati nella psichiatria infantile hanno deciso di “resistere” all’invasione delle classificazioni internazionali e in particolare del DSM.

Il risultato della loro azione è stato di proporre la Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent, di cui l’ultima edizione uscirà  tra qualche settimana. La CFTMEA si basa, contrariamente al DSM, su una teoria psicopatologica non esclusivamente psicoanalitica, per reperire le organizzazioni patologiche e le loro potenzialità evolutive. Essa mantiene un legame con i risultati delle tradizioni cliniche, accogliendo le nuove scoperte scientifiche. Essa si basa su delle indagini sul campo, ma esige una formazione clinica approfondita e un tempo di osservazione prolungato. Si è lontani dal sistema “esperto” e dalla diagnostica alla portata di tutti. La valutazione esige un impegno soggettivo del clinico e non delle semplici interviste formalizzate, standardizzate o sottomesse ad un protocollo rigido, che viene controllato dagli items. L’uso del test è esso stesso concepito anche in un’ottica di mediazione, il colloquio intervista formalizzato permette di aprire la via ad una parola che conta più del risultato numerico dell’algoritmo. La CFTMEA si basa su una concezione evolutiva e mutativa della patologia. La diagnosi non è fissata una volta per tutte. Qualche volta una discussione con altri clinici è necessaria per l’affidabilità e l’omogeneizzazione, per esempio per ricerca o epidemiologia. La sensibilità  dell’ CFTMEA permette di differenziare clinicamente delle forme limite, delle forme di passaggio, e nella categoria TED di determinare le frontiere tra organizzazioni differenti.

Per tutte queste ragioni, la CFTMEA risponde ai criteri esigibili per una presa in carico clinica pluridisciplinare integrata e individualizzata degli autistici.

Che cosa si rimprovera alla CFTMEA a proposito dell’autismo e di cosa si è fatto portavoce?

Le si rimprovera di non distinguere chiaramente l’autismo dalle psicosi infantili e di includere l’autismo nel quadro delle psicosi infantili. Il termine di psicosi suona alle orecchie dei detrattori della CFTMEA come volente dire patologia mentale di origine psicogenetica, di pertinenza prioritariamente o esclusivamente della psicoanalisi. Dunque niente in comune con l’autismo riconosciuto come handicap e non come patologia, e di cui l’origine “provata” è neurologica. L’autismo non ha più ragioni di essere incluso, relegato nelle categorie delle psicosi, della sclerosi a placche, o della malattia del Parkinson. A meno che non si voglia accreditare una teoria falsa, una diagnosi falsa da cui risulta una colpevolizzazione dei genitori aggiungendo così sofferenza a sofferenza e conducendo in più ad una presa in carico sbagliata che causa un handicap supplementare. Dappertutto o quasi nel mondo, la questione è determinata dalla scienza. La Francia è in ritardo. Questa è la versione, con alcune varianti dell’ “Histoire” dei detrattori compiaciuti della psicoanalisi, versione che ritaglia senza dubbio delle esperienze vissute realmente e molto disgraziatamente dai genitori degli autistici.

Ma sembra che il problema non possa essere posto solo in questi termini, anche se si considera che l’autismo di Kanner non fa parte delle psicosi. Dopo un lungo periodo preistorico dove lo si descrive il bambino selvaggio, poi gli idioti, l’autismo è individuato da Leo Kanner nel 1943 sotto il nome di autismo infantile precoce. Esso è differenziato dalla schizofrenia infantile. Questa sindrome presenta due tratti clinici patognomonici: aloneless e sameless, che significa l’estrema solitudine e il bisogno di immutabilità. Kanner distingue l’autismo dalla schizofrenia infantile. La sua scoperta nosografica segna una svolta nella psichiatria infantile, poiché cerca di individuare i tratti comuni dei bambini descritti e non va a ricercare presso il bambino ciò che si descrive per l’adulto. In questo senso il suo passo è innovatore. La parola autismo è presa in prestito da Eugene Bleuer, che l’aveva descritto alla fine del secolo scorso, a proposito della schizofrenia nell’adulto, rifiutando il termine di autoerotismo di Freud. Ma per Kanner l’autismo infantile è primario e non secondario come nella schizofrenia. Poi viene un periodo dove gli psichiatri infantili e gli psicoanalisti, per la maggior parte inglesi e francesi, iniziano a delimitare il campo complesso delle psicosi infantili per distinguerle dalle schizofrenie infantili, allora “dilaganti” negli U.S.A. Si descrivono, in particolare, le psicosi deficitarie, le psicosi distimiche, la psicosi simbiotica di Margaret Mahler, e ci si appoggia, in particolare, al lavoro di Frances Tustin e Donald Meltzer.

L’Autismo: Psicosi o Handicap? Un cattivo modo di ragionare

Le ragioni che hanno portato gli psicoanalisti ad isolare l’autismo, senza inglobarlo al campo delle psicosi, sono multiple. Tra esse bisogna considerare quelle di rifiutare l’irreversibilità  e l’incurabilità  dell’autismo in un’epoca in cui l’autismo era considerato come tale dalla psichiatria e gli autistici trascurati. In più gli psicoanalisti hanno considerato che gli autistici avevano un apparato psichico, e non solamente un cervello difettoso, e hanno tentato di comprendere il funzionamento di questo apparato psichico paragonandolo con ciò che osservavano nella psicosi. Ne sono risultate, per esempio, delle descrizioni cliniche e delle ipotesi concernenti il rapporto particolare degli autistici con gli oggetti, con la bidimensionalità  come limite. Ne sono emerse delle riflessioni sulla natura degli oggetti, che è differente dall’oggetto transizionale, la questione del doppio, il loro rapporto con il linguaggio, con l’analisi molto sottile delle particolarità  di questo linguaggio autistico. Tutto ciò è iniziato dagli studi di Kanner, che egli stesso aveva potuto fare grazie a il contributo di Lacan, al concetto di separazione-alienazione, i concetti di identificazione adesiva ed identificazione proiettiva di ispirazione kleiniana, ecc.

Tutti questi avanzamenti concettuali potevano mettersi al servizio di un approccio empatico e terapeutico degli autistici, malgrado le gravi difficoltà  della presa in carico, che non consiste in nessun caso in una cura psicoanalitica. In questo quadro di pensiero, che riflette la CFTMEA, si distingue un ventaglio di patologie, che va dall’autismo di Kanner nella sua forma pura alle sindromi autistiche, alle reazioni autistiche, poi alle psicosi infantili fino alle disarmonie psicotiche.

Ma questo ventaglio ha potuto, malgrado se stesso, apparire come fonte di malintesi sull’eventuale concezione impudentemente eziologica, psicogenetica dell’autismo.

Infatti, nella CFTMEA si può affermare che, per i bambini catalogati nelle categoria autismo e altre TED, i modi di organizzazione chiamati precedentemente “psicosi infantili” servono da riferimento, in ragione del loro carattere reversibile, a dei gradi diversi delle loro accessibilità alle cure. In particolare ai metodi psicoterapici a orientamento dinamico e mutativo, senza pregiudicare delle altre azioni terapeutiche educative e pedagogiche, necessariamente associate, e soprattutto senza prendere parte per una eziologia (1).

Tuttavia, le aperture dei diritti nuovi che offrono lo statuto di handicappato in particolare negli U.S.A., la possibilità  di de-colpevolizzazione che procura l’universale della scienza, la diagnostica al servizio di una identità , lo sviluppo della psichiatria sociale cosi come le pretese scientiste, sono confluite per influenzare fortemente la modernizzazione della concezione nosografica dell’autismo, che si è fatto portatore delle classificazioni nazionali. L’autismo, sotto il termine generico dei disturbi dilaganti dello sviluppo (TED) e poi dei disturbi dello spettro autistico (TSA), è diventato il riferimento assoluto. Le psicosi infantili sono scomparse, a lato di una forma pura di autismo si trovano le altre categorie di patologie TED, che si definiscono negativamente in rapporto all’autismo come delle forme atipiche o non specifiche rappresentanti il 35% delle TED secondo gli studi epidemiologici. Ciò lascia pensare che le TED-TSA sono dei raggruppamenti chimerici e che questi 35% sono le antiche psicosi infantili e gli stati limite o altre cose, ma non delle patologie costituite, caratterizzate e repertoriate nella CFTMEA, esse sono ridotte a statuto confuso di ‘quasi autismo’ o di autismo in percentuale. La confusione si è spostata dal campo, ma i paradigmi non sono più gli stessi e sono la concezione deficitaria e l’handicap ad essere al centro.

La sindrome d’Asperger continua a porre un problema, poiché alcuni contestano il suo carattere deficitario. Laurent Mottron considera che essa fa parte del patrimonio dell’umanità, senza delimitare i suoi confini sfocati, inclusi i geni bizzarri degli schizoidi o dei borderline.

Altra fonte di confusione delle TED/TSA: di fatto il ritardo mentale è segnalato soltanto sull’Asse II e perciò i genitori di questi bambini deficienti mentali reclamano una vera diagnosi, cioè sull’Asse I. Essi sono dunque inclusi nelle TED/TSA.

In più le classificazioni internazionali, per mezzo delle loro concezioni deficitarie e dei loro presupposti organicistici impliciti, hanno messo in atto una separazione artificiale tra handicap e patologia, separazione messa in atto per mezzo della legge sull’autismo.

La loro concezione si presta a un ritorno delle antiche teorie creazioniste, che l’associano a delle tecniche di compensazione comportamentiste, di cui si assicura la promozione attraverso degli studi, i cui risultati sono contestati da degli scienziati poco sospetti di compliance verso la psicoanalisi e attraverso una strategia aggressiva che si presta al marketing. Coloro che hanno concepito la CFTMEA e Roger Misès in primo luogo, hanno rifiutato questa separazione patologia/handicap, poiché mettono avanti il fatto che le patologie mentali causano degli handicap a volte severi. Al contrario, il persistere degli svantaggi nelle interazioni sociali contribuisce alla fissazione di meccanismi psicopatologici a volte molto vincolanti. Così, ogni volta che ciò è possibile, i curanti devono favorire una convergenza e una sinergia positiva tra i cambiamenti strutturali e i progressi realizzati nell’ambito dell’adattamento scolare, famigliare e più tardi sociale. La CFTMEA si diversifica per una classificazione degli handicap, nel quadro delle concezioni dinamiche di Philip Wood.

Questa concezione dinamica tra handicap e patologia è confermata dai lavori sulle persone celebrolese, che dimostrano la correttezza di un approccio funzionale dell’handicap, poiché ogni deficit cerebrale a seguito di una lesione causa sempre una strategia di compensazione di quel deficit da parte dell’organismo. Ne risulta che i sintomi rilevano non solo il deficit, ma a volte il deficit e i meccanismi di compensazione di questi deficit messi in atto dal cervello.

Delle vie di ricerca si aprono per l’autismo. Per esempio: quando gli psicoanalisti parlano di meccanismi di difesa di tipo autistico si tratta di un meccanismo di difesa inconscio con o senza intenzionalità contro un “reale insopportabile?” Si tratta di un fantasma inconscio? Qual è il suo rapporto con la pulsionalità? E/o si tratta di una strategia di compensazione del cervello mancante dell’autistico?

Il caso paradigmatico delle psicosi infantili: far sparire la follia?

Ogni classificazione è allo stesso tempo un’operazione di denominazione, di definizione della clinica, e di riferimento teorico implicito o esplicito. Quello che è evidente lo si nomina, quello che non si nomina, non lo si vede.

Lo sguardo in psichiatria, più che altrove in medicina, partecipa alla clinica. Più lo sguardo è sfumato e riposa su una concezione elargita dal funzionamento psichico, più la clinica è ricca. La scomparsa delle psicosi infantili è esemplificativa dell’evoluzione tra la CFTMEA e le classificazioni internazionali.

Esse sono scomparse nello stesso tempo e nello stesso movimento dei riferimenti psicopatologici e psicoanalitici.

Ora, le psicosi infantili esistono indipendentemente dalla psicoanalisi. Anche se la psicoanalisi scomparisse, le psicosi infantili non scomparirebbero. Pertanto le si descrive con altri concetti, in particolare quelli di Donald Cohen in ragione di una convergenza e di una similitudine nell’organizzazione tra le psicosi infantili e i multiple developmental disorders.(2)

Per gli psicoanalisti, le psicosi infantili si manifestano per mezzo di una costrizione organica meno pesante dell’autismo. I bambini hanno uno sguardo, un’empatia con gli altri, ma dei problemi a reperire la differenza essere/non essere, realtà  esteriore/realtà  interiore, difficoltà  di simbolizzazione, di individuazione/separazione, forclusione, ostacoli alla messa in scena, un esame di realtà instabile, un aspetto più tardivo e un’evoluzione più favorevole.

Altri modelli come la neuropsicologia possono essere utilizzati per descrivere tutte le difficoltà  di questi bambini (ad es. difficoltà  all’uso della meta-rappresentazione, teoria dello spirito ecc.).

Se si fosse trattato semplicemente di rifiutare la psicogenesi esclusiva e la psicoanalisi avremmo potuto nominarle diversamente, per es. in un’ottica plurideterministica, multiple complex development disorders come nella scuola di Yale, senza farle scomparire nel calderone del TED/TSA.

La nostra spiegazione è la seguente: secondo noi la sparizione delle psicosi infantili indica un orientamento puramente organicista che cancella la separazione tra neurologia e psichiatria. Si tratta di ridurre la psichiatria nella neurologia, di legare l’esistenza della realtà psichica in uno spirito riduzionista, di negare tutto il valore della psicopatologia anche in un orientamento pluri-deterministico dell’eziologia. La psicosi incarna, che lo si voglia o no, la follia insita nell’essere umano che Henri Ey e Jaques Lacan, ciascuno a suo modo, hanno collegato alla libertà e alla condizione umana. Con la sparizione della psicosi infantile noi supponiamo un fantasma di far sparire la follia, ma questo sarà  l’oggetto di un altro articolo.

Conviene realizzare senza enfasi che siamo e possiamo essere, all’insaputa dei protagonisti, di fronte a un’impresa a tendenza liberticida. Quando si vuol far sparire la follia si vuol far sparire anche la libertà. La reazione deve essere adatta e rigorosa contro questo rischio, se non stiamo attenti di diventare un pensiero unico.

Oggi sembra che si stiano facendo strada un certo numero di azioni

Per quanto riguarda le classificazioni delle malattie mentali: ottenere dall’Alta Autorità della Sanità (HAS) il diritto alla pluralità  dei riferimenti in materia di classificazione, poiché la HAS stessa non ritiene che i lavori dei cinque ultimi anni prendano esclusivamente il DSM o la CIM come riferimento, da cui un funzionamento circolare.

Chiedere che la HAS valuti la CFTMEA, che essa ha rifiutato fino ad oggi sotto il pretesto che non fa consenso, ma il consenso non testimonia di una verità  scientifica: per molto tempo c’é stato consenso sul fatto che la terra fosse piatta…

Questa validazione faciliterà l’insegnamento della presa in carico multidisciplinare e integrativa dell’autismo.

Elaborare, sull’esempio della CFTMEA, una Classificazione Francese dei Disturbi e delle Malattie Mentali dell’Adulto (Classification Française des Troubles et maladies Mentales de l’Adulte), CFTMA, che sia opponibile al DSM: questo è ciò a cui stanno lavorando i clinici intorno ad una Iniziativa per una Clinica del Soggetto.

 

Patrick Landman, Febbraio 2012.

Traduzione non rivista dall’Autore, a cura di Laura Porta

 

Note:

(1) MISES (R.), PERRON (R.) ” L’adolescence des enfants autistes et psychotiques”, neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 1993, 1-2, 26-60

(2) TORDJMAN (S.), FERRARI (P.), GOLSE (B.), BURSZTEJN (C.) BOTBOL (M.), LEBOVICI (S.), COHEN (D.) (1997) “Dysharmonies psychotiques et multiplex developmental disorders : histoire d’une convergence”, Psychiatrie de l’enfant, 40 (2), p. 473-504

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DSM IV-TR Traduction coordonnée par Julien Daniel Guelfi et Marc Antoine Croc, Masson, 2003

CIM-10 / ICD-10 Masson, 1994

CFTMEA 3ème édition CTNERHI 2000

4ème édition à paraître, avril 2012

Lettera di Pierre Bruno su autismo e psicoanalisi

Le 14/03/2012 10:44, Pierre Bruno a écrit :

Cari colleghi,

In seguito alla nostra riunione di sabato a Bordeaux, torno brevemente su questa questione dell’autismo, per mezzo di due osservazioni.

  1. L’esposizione concisa di Sylvianne Cordonnier  basta, a chi accetta di intendere, a provare l’efficacia d’intervento di una psicoanalista per restituire ad un soggetto il suo posto di parlessere. Uno psicoanalista non crea questo posto ne risponde per il semplice fatto, in questo caso, di prendere atto che il gergo è linguaggio, se non è una comunicazione, posandosi come indirizzo a questo gergo e liberando così questa bambina dall’universo concentrazionario, perché virtuale, della televisione, nel quale era prigioniera.
    Si sa d’altronde che gli psicoanalisti sono divisi sulla questione dell’autismo (psicosi o “quarta struttura”) . Proseguiamo questo dibattito, senza dimenticare che per esempio i “come se” di Hélèn Deutsche sarebbero oggi qualificati autistici, e che ci sia una discesa molto scivolosa per progressivamente, far entrare la psicosi nell’autismo e così abolirlo (ritorno a tre forme di assoggettamento, ma non le stesse!) Guardiamoci da questo scivolone, che mi ricorda i “decreti” di sparizione dell’isterismo, promulgati dall’IPA durante gli anni ’50.
  2. Che la psicanalisi sia oggetto di una prova permanente di “scomunica” non è nuovo. Nella quindicesima lezione delle lezioni di introduzione alla psicanalisi, nel 1915 dunque, Freud evoca il caso di un professore di scuola normale sospeso in Svizzera, “paese libero”, se così è, per essersi occupato di psicanalisi. Tuttavia, il deputato UMP che chiede oggi una generalizzazione di questa censura non era certamente nato! E’ dunque il caso di essere vigili nel modo in cui trasmettiamo la psicanalisi, ma di non impaurirsi e diventare vittime. Ciò che, al contrario, è inquietante, è il fatto che un’alta autorità di salute prenda parte, assumendo il peso dello Stato, nel modo in cui un soggetto deve trattare il suo sintomo.

Che l’autismo sia genetico secondo alcuni non è l’alibi per far entrare per forza il detto autismo nell’ordine medico e per creare un precedente di cui si immaginano gli effetti  se auspicasse un seguito che disegnerebbe, per tutti i sintomi, una raccomandazione di stato di cura.

Per ben sensibilizzare questa deriva totalitaria, basta ipotizzare che lo Stato diriga gli isterici e gli affetti da ossessioni verso una psicoanalisi. Obbligo di transfert! Altrimenti…! Quest’ipotesi certamente poco credibile basta tuttavia a mostrare che l’Orwellizzazione non è nel rigetto della psicanalisi, ma nella soppressione del soggetto oppure, se si preferisce, nel ritorno ad una concezione monarchica del soggetto.

Cordialmente

Pierre Bruno

Traduzione a cura di Laura Porta